幼幼客語闖通關認證
『饒平腔』及『詔安腔』師資培訓營報名表
請依序填寫並上傳相關證明文件；畫面字級已放大以利閱讀。必填欄位標示
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。
蒐集及利用個人資料同意
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客家委員會取得臺端個人資料，目的在進行「115年度幼幼客語闖通關認證『饒平腔』及『詔安腔』師資培訓營」相關報名作業，其蒐集、處理及利用臺端的個人資料受到個人資料保護法及相關法令之規範。臺端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟臺端若不同意提供，將無法受理本件報名；如臺端請求停止蒐集、處理、利用或刪除個人資料，致影響報名資格時，視為放棄。
同意
不同意
※ 請先選擇「同意」後，方可填寫以下報名資料。
一、報名資訊
中文姓名
*
身分證字號
*
出生年月日
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須年滿 18 歲，不可選擇使您未滿 18 歲的日期（最晚可選 2008-06-19）。
E-mail
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最高學歷
國(初)中(含以下)
高中職
大專
研究所(含)以上
聯絡電話(日)
聯絡電話(夜)
聯絡電話(手機)
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緊急聯絡人
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：以下「姓名」「與報名者關係」「連絡電話」三欄皆為必填。
緊急聯絡人_姓名
*
緊急聯絡人_關係
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緊急聯絡人_連絡電話
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報名身分別
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全國各公私立幼兒園之教師及教保相關服務人員
全國各公私立國民小學教師
具有推廣客語幼教經驗3年以上之工作者
客語教學支援工作人員
全國各大專院校幼兒保育、幼兒教育及客語相關系（所）教師、學生及高中職以上幼保相關科系畢業生。
其他(如社區客語講師、安親班老師等)。
證明文件上傳
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僅限 JPG / PDF，最多 3 個附件。請務必上傳證明文件，例如職員證、學生證或由任職單位開立之在職證明或離職證明等身份證明文件。
研習腔調別
饒平腔
詔安腔
住宿
不需要
需要(居住地距離研習地點須超過60公里(含)以上者，方可申請。)
膳食
葷
素
交通接駁
不需要
需要(鄰近研習地點之車站備有接駁車)
研習時數類別
教師／教保員
公務員
二、背景資料
通訊地址
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此欄為必填，請填寫可聯繫之完整通訊地址。
居住地址
同通訊地址
客語能力認證腔調與級別
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尚未通過認證
已通過認證
選擇「已通過認證」後請複選以下腔調與級數（列為腔調、欄為級數，共 25 種），並至少勾選一項。
腔調＼級數
基礎級
初級
中級
中高級
高級
四縣腔
四縣腔-基礎級
四縣腔-初級
四縣腔-中級
四縣腔-中高級
四縣腔-高級
海陸腔
海陸腔-基礎級
海陸腔-初級
海陸腔-中級
海陸腔-中高級
海陸腔-高級
大埔腔
大埔腔-基礎級
大埔腔-初級
大埔腔-中級
大埔腔-中高級
大埔腔-高級
饒平腔
饒平腔-基礎級
饒平腔-初級
饒平腔-中級
饒平腔-中高級
饒平腔-高級
詔安腔
詔安腔-基礎級
詔安腔-初級
詔安腔-中級
詔安腔-中高級
詔安腔-高級
合格證書上傳
選填，僅限 JPG / PDF，最多 3 個附件。
現職身分
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軍
公
教
家管
學生
其他
機關全銜
職稱
地址 (現職)
學生就讀學校
*
現職身分為「學生」時請填寫。
是否為客語教學教師(含客語教學支援工作人員)
是
否
客語相關教學/工作經歷
0
/200
幼兒(或兒童)相關教學/工作經歷
0
/200
如何得知報名消息
網站
簡訊
親友
E-Mail
E-DM
其他
勾選「其他」時可補充說明，非必填。
人才資料庫登錄同意
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同意
不同意
研習實作成果及相關個人資料輸入「客語幼教師資人才資料庫」，供客家委員會日後辦理客語相關文化工作遴聘人才時參考。
清除重填
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